Prostatitis

Nomenklatur

Der Begriff Prostatitis bezieht sich im engsten Sinne auf eine histologische (mikroskopische) Entzündung des Gewebes der Prostata, obwohl der Begriff historisch gesehen lose als eine Rubrik verwendet wurde, um eine Reihe ganz unterschiedlicher Erkrankungen zu beschreiben. Um hier Abhilfe zu schaffen, hat das NIH 1999 ein neues Klassifikationssystem entwickelt.

Klassifikation

Nach der Klassifikation des National Institute of Health (NIH) von 1999 gibt es vier Kategorien von Prostatitis:

• Kategorie I: Akute Prostatitis (bakteriell)
• Kategorie II: Chronische bakterielle Prostatitis
• Kategorie III: Chronische Prostatitis/chronisches Schmerzsyndrom im Beckenbereich (CP/CPPS), Becken-Myoneuropathie

Es gibt Unterteilungen von IIIa (entzündlich) und IIIb (nicht entzündlich) auf der Grundlage der Eiterzellmengen in den exprimierten Prostatasekreten, aber diese Unterkategorien sind klinisch nur von begrenztem Nutzen

• Kategorie IV: Asymptomatische entzündliche Prostatitis

Kategorie I: Akute Prostatitis (bakteriell)

Anzeichen und Symptome

Männer mit dieser Krankheit haben häufig Schüttelfrost, Fieber, Schmerzen im unteren Rücken- und Genitalbereich, Häufigkeit und Dringlichkeit des nächtlichen Harnlassens, brennendes oder schmerzhaftes Wasserlassen, Körperschmerzen und eine nachweisbare Infektion der Harnwege, was durch weiße Blutkörperchen und Bakterien im Urin belegt wird. Es kann zu Ausfluss aus dem Penis kommen.

Diagnose

Eine akute Prostatitis ist aufgrund ihrer Symptome, die auf eine Infektion hindeuten, relativ leicht zu diagnostizieren. Häufige Bakterien sind E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Enterokokken, Serratia und Staphylococcus aureus. Bei einigen Patienten kann dies ein medizinischer Notfall sein, so dass ein Krankenhausaufenthalt mit intravenösen Antibiotika erforderlich sein kann. Ein Vollblutbild zeigt erhöhte weiße Blutkörperchen. Eine Sepsis durch Prostatitis ist sehr selten, kann aber bei immungeschwächten Patienten auftreten; hohes Fieber und Unwohlsein führen im Allgemeinen zu Blutkulturen, die bei einer Sepsis oft positiv sind.

Behandlung

Antibiotika sind die erste Behandlungslinie bei akuter Prostatitis (Kat. I). Antibiotika lösen akute Prostatitis-Infektionen in der Regel in sehr kurzer Zeit. Je nach der Mikrobe, die die Infektion verursacht, sollten geeignete Antibiotika eingesetzt werden. Einige Antibiotika dringen nur sehr schlecht in die Prostatakapsel ein, andere, wie Ciprofloxacin, Cotrimoxazol und Tetracycline, dringen gut in die Prostatakapsel ein. Schwerkranke Patienten müssen möglicherweise ins Krankenhaus eingewiesen werden, während ungiftige Patienten zu Hause mit Bettruhe, Analgetika, Stuhlweichmachern und Flüssigkeitszufuhr behandelt werden können.

Prognose

Eine vollständige Genesung ohne Folgeerscheinungen ist üblich.

Kategorie II: Chronische bakterielle Prostatitis

Anzeichen und Symptome

Die chronische bakterielle Prostatitis ist eine relativ seltene Erkrankung (<5% der Patienten mit Prostata-assoziiertem Nicht-BPH LUTS), die sich gewöhnlich mit einem intermittierenden Harnwegsinfekt-Typ-Bild präsentiert und die als wiederkehrende Harnwegsinfektionen bei Männern definiert ist, die von einer chronischen Infektion der Prostata herrühren. Dr. Weidner, Professor für Medizin, Abteilung für Urologie, Universität Gießen, hat erklärt: "In Studien mit 656 Männern fanden wir selten eine chronische bakterielle Prostatitis. Es handelt sich wirklich um eine seltene Krankheit. Die meisten von ihnen waren E-coli." Die Symptome können völlig ausbleiben, bis auch eine Blasenentzündung vorliegt, und das lästigste Problem ist in der Regel eine wiederkehrende Blasenentzündung.

Diagnose

Bei der chronischen bakteriellen Prostatitis gibt es zwar Bakterien in der Prostata, aber in der Regel keine Symptome. Die Prostatainfektion wird durch die Kultivierung von Urin und Prostataflüssigkeit (ausgedrücktes Prostatasekret oder EPS) diagnostiziert, die der Arzt durch eine rektale Untersuchung und Druck auf die Prostata gewinnt. Wenn nach dieser Prostatamassage keine Flüssigkeit gewonnen wird, sollte der Urin nach der Massage ebenfalls Prostatabakterien enthalten. Prostataspezifische Antigenwerte können erhöht sein, obwohl keine Bösartigkeit vorliegt.

Behandlung

Die Behandlung erfordert längere Behandlungen (4-8 Wochen) mit Antibiotika, die gut in die Prostata eindringen (β - Lactame und Nitrofurantoin sind unwirksam). Dazu gehören Chinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin), Sulfas (Bactrim, Septra) und Makrolide (Erythromycin, Clarithromycin). Anhaltende Infektionen können bei 80% der Patienten durch den Einsatz von Alphablockern (Tamsulosin (Flomax), Alfuzosin) oder eine langfristige niedrig dosierte Antibiotikatherapie gelindert werden. Wiederkehrende Infektionen können durch ineffizientes Wasserlassen (benigne Prostatahypertrophie, neurogene Blase), Prostatasteine oder eine strukturelle Anomalie, die als Infektionsreservoir dient, verursacht werden.

Die Hinzufügung der Prostatamassage zu Antibiotikakursen wurde früher als vorteilhaft vorgeschlagen. Sie ist jedoch nicht ohne ein gewisses Risiko und hat in neueren Studien nicht gezeigt, dass sie die Ergebnisse im Vergleich zu Antibiotika allein verbessert.

Prognose

Im Laufe der Zeit ist die Rezidivrate hoch und liegt bei über 50%.

Kategorie III: CP/CPPS, pelvine Myoneuropathie

Anzeichen und Symptome

Bei chronischer Prostatitis/chronischem Beckenschmerzsyndrom (CP/CPPS) sind Beckenschmerzen unbekannter Ursache, die länger als 6 Monate anhalten, das Schlüsselsymptom. Die Symptome können zu- und abnehmen. Die Schmerzen können von leichtem Unbehagen bis hin zur Invalidität reichen. Die Schmerzen können in den Rücken und das Rektum ausstrahlen und das Sitzen erschweren. Dysurie, Arthralgie, Myalgie, unerklärliche Müdigkeit, Bauchschmerzen, ständige brennende Schmerzen im Penis und Häufigkeit können alle vorhanden sein. Häufiges Wasserlassen und erhöhter Harndrang können auf eine interstitielle Zystitis (Entzündung, die in der Blase statt in der Prostata zentriert ist) hindeuten. Die Ejakulation kann schmerzhaft sein, da sich die Prostata während des Samenergusses zusammenzieht, obwohl nerven- und muskelvermittelte Schmerzen nach der Ejakulation häufiger auftreten und ein klassisches Anzeichen für CP/CPPS sind. Einige Patienten berichten über geringe Libido, sexuelle Funktionsstörungen und Erektionsschwierigkeiten. Schmerzen nach der Ejakulation sind eine sehr spezifische Beschwerde, die CP/CPPS von Männern mit BPH oder normalen Männern unterscheidet.

Theorien der Ätiologie

Zu den Theorien hinter der Krankheit gehören die Autoimmunität, für die es kaum Beweise gibt, die neurogene Entzündung und das myofasziale Schmerzsyndrom. In den beiden letztgenannten Kategorien führen Dysregulation des lokalen Nervensystems aufgrund früherer traumatischer Erlebnisse oder einer ängstlichen Veranlagung sowie chronische, wenn auch unbewusste Beckenverspannungen zu Entzündungen, die durch von Nervenzellen freigesetzte Substanzen (z.B. Substanz P) vermittelt werden. Die Prostata (und andere Bereiche des Urogenitaltraktes: Blase, Harnröhre, Hoden) können sich durch die Einwirkung der chronisch aktivierten Beckennerven auf die Mastzellen am Ende der Nervenbahnen entzünden. Eine ähnliche stressbedingte Entzündung des Urogenitaltraktes wurde experimentell bei anderen Säugetieren nachgewiesen.

Prostatitis-Forscher Dr. Anthony Schaeffer kommentierte 2003 in einem Leitartikel der Zeitschrift The Journal of Urology, dass: "Es ist allgemein anerkannt, dass selbst wenn pathogene Bakterien in der Prostata vorhanden sind, wie bei Männern mit etablierter chronischer bakterieller Prostatitis, sie keine chronischen Schmerzen im Beckenbereich verursachen, es sei denn, es kommt zu einer akuten Harnwegsinfektion. Zusammengenommen deuten diese Daten darauf hin, dass Bakterien bei der Entwicklung des chronischen Schmerzsyndroms im Beckenbereich keine signifikante Rolle spielen. Die klinische Beobachtung, dass eine antimikrobielle Therapie die Symptomatik bei Männern mit chronischem Beckenschmerzsyndrom reduziert, wird in einer doppelblinden, NIH-kontrollierten Studie getestet. Da antimikrobielle Mittel möglicherweise eine entzündungshemmende Wirkung haben, ist es möglich, dass diese Medikamente dem Patienten zugute kommen, indem sie die Entzündung reduzieren, anstatt die Bakterien auszurotten".

Ein Jahr nach dieser Erklärung veröffentlichten Dr. Schaeffer und seine Kollegen Studien, die zeigten, dass Antibiotika für CP/CPPS im Wesentlichen nutzlos sind.

Die Theorie der bakteriellen Infektion, die so lange Zeit in diesem Bereich vorherrschte, erwies sich in einer weiteren Studie des Teams der University of Washington unter der Leitung von Dr. Lee und Professor Richard Berger aus dem Jahr 2003 erneut als unwichtig. Die Studie fand heraus, dass bei einem Drittel der normalen Männer und Patienten die Anzahl ähnlicher Bakterien, die ihre Prostata besiedelten, gleich hoch war.

Seit der Veröffentlichung dieser Studien hat sich der Schwerpunkt von der Infektion auf neuromuskuläre und psychologische Ätiologien für chronische Prostatitis (CP/CPPS) verlagert.

• Mögliche Rolle von nicht kultivierbaren Bakterien bei CPPS: Es gab einige Fragen bezüglich der Rolle von nicht kultivierbaren/ultra-fastiziösen Organismen bei Prostatitis. Obwohl ein Team unter der Leitung von Keith Jarvi auf der Jahrestagung der American Urological Association im Jahr 2001 über die Isolierung ungewöhnlicher Bakterien berichtete, wurde dies in keiner urologischen Fachzeitschrift veröffentlicht, ein Zeichen dafür, dass das Papier dem Peer-Review-Verfahren nicht standgehalten hat. Ein Artikel über die Studie wurde in der Urology Times, einem Newsletter für Urologen, veröffentlicht. Nachfolgende sorgfältige PCR-Studien konnten diese Ergebnisse jedoch nicht replizieren, und medizinische Forscher sind sich nun allgemein einig, dass CPPS nicht durch eine aktive bakterielle Infektion verursacht wird.
• Nicht-bakterielle Prostatitis als eine Form der interstitiellen Zystitis (IC): Einige Forscher haben vorgeschlagen, dass die nicht-bakterielle Prostatitis eine Form der interstitiellen Zystitis ist. Eine große multizentrische, prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie zeigte, dass Elmiron bei der Behandlung der Symptome der chronischen Prostatitis etwas besser als Placebo war. Andere Therapien, die wirksamer als Elmiron bei der Behandlung der interstitiellen Cystitis gezeigt wurden, wie Quercetin und Elavil (Amitriptylin), können bei chronischer Prostatitis helfen.

Diagnose

Es gibt keine definitiven diagnostischen Tests für CP/CPPS. Dies ist eine schlecht verstandene Erkrankung, obwohl sie 90%-95% der Prostatitis-Diagnosen ausmacht. Sie tritt bei Männern jeden Alters auf, wobei der Höhepunkt in den frühen 30er Jahren eintritt. CP/CPPS kann entzündlich (Kategorie IIIa) oder nicht entzündlich (Kategorie IIIb) sein. Bei der entzündlichen Form enthalten Urin, Sperma und andere Flüssigkeiten aus der Prostata Eiterzellen (tote weiße Blutkörperchen oder WBK), während bei der nicht-entzündlichen Form keine Eiterzellen vorhanden sind. Neuere Studien haben die Unterscheidung zwischen den Kategorien IIIa und IIIb in Frage gestellt, da beide Kategorien Anzeichen einer Entzündung zeigen, wenn Eiterzellen ignoriert und andere subtilere Entzündungszeichen, wie Zytokine, gemessen werden. Im Jahr 2006 stellten chinesische Forscher fest, dass Männer mit den Kategorien IIIa und IIIb im Vergleich zu Kontrollen in ihren ausgedrückten Prostatasekretionen signifikant und in ähnlicher Weise erhöhte Werte des entzündungshemmenden Zytokins TGFß1 und des pro-inflammatorischen Zytokins IFN-γ aufwiesen; daher könnte die Messung dieser Zytokine zur Diagnose von Prostatitis der Kategorie III herangezogen werden.

Normale Männer haben etwas mehr Bakterien im Sperma als Männer mit chronischer Prostatitis/Beckenmyoneuropathie. Der traditionelle Stamey 4-Glas-Test ist für die Diagnose dieser Erkrankung ungültig, und die Entzündung kann nicht auf einen bestimmten Bereich des unteren GU-Traktes lokalisiert werden.

Männer mit CP/CPPS leiden mit größerer Wahrscheinlichkeit als die Allgemeinbevölkerung am Chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS) und am Reizdarmsyndrom (IBS). Prostataspezifische Antigenspiegel können erhöht sein, obwohl keine Bösartigkeit vorliegt.

Zu den experimentellen Tests, die in der Zukunft nützlich sein könnten, gehören Tests zur Messung des Zytokinspiegels im Sperma und in der Prostataflüssigkeit. Verschiedene Studien haben einen Anstieg der Marker für Entzündungen wie erhöhte Spiegel von Zytokinen, Myeloperoxidase und Chemokinen gezeigt.

Behandlung

Physikalische und psychologische Therapie

Für chronische nichtbakterielle Prostatitis (Kat. III), auch bekannt als pelvine Myoneuropathie oder CP/CPPS, die die Mehrheit der Männer ausmacht, bei denen "Prostatitis" diagnostiziert wurde, wurde kürzlich eine Behandlung veröffentlicht, die das Stanford-Protokoll genannt wird und von dem Stanford University Professor für Urologie Rodney Anderson und dem Psychologen David Wise 1996 entwickelt wurde. Dabei handelt es sich um eine Kombination aus medikamentöser Behandlung (mit trizyklischen Antidepressiva und Benzodiazepinen), psychologischer Therapie (paradoxe Entspannung, eine Weiterentwicklung und Anpassung einer Art progressiver Entspannungstechnik, die von Edmund Jacobson zu Beginn des 20. Jahrhunderts entwickelt wurde, speziell bei Beckenschmerzen) und physikalischer Therapie (Triggerpunkt-Freisetzungstherapie an Beckenboden- und Bauchmuskeln sowie Übungen nach Art des Yoga mit dem Ziel, die Beckenboden- und Bauchmuskeln zu entspannen). Diese Studien sind zwar ermutigend, aber ein definitiver Wirksamkeitsnachweis würde eine randomisierte, scheinkontrollierte, verblindete Studie erfordern, was mit physikalischer Therapie nicht so einfach zu bewerkstelligen ist wie mit medikamentöser Therapie.

Kat. III Prostatitis kann keinen initialen Auslöser außer Angst haben, oft mit einem Element der Zwangsstörung oder einem anderen Angst-Spektrum-Problem. Theoretisch wird der Beckenbereich in einem sensibilisierten Zustand belassen, was zu einer Schleife von Muskelverspannungen und erhöhtem neurologischen Feedback führt (neuronales Aufziehen). Die derzeitigen Protokolle konzentrieren sich weitgehend auf Dehnungen, um überanstrengte Muskeln im Becken- oder Analbereich (allgemein als Triggerpunkte bezeichnet) zu lösen, auf physikalische Therapie für diesen Bereich und auf progressive Entspannungstherapie, um den ursächlichen Stress zu reduzieren. Biofeedback-Physiotherapie zum Wiedererlernen der Kontrolle der Beckenbodenmuskeln kann nützlich sein.

Aerobes Training kann denjenigen Betroffenen helfen, die nicht auch am Chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS) leiden oder deren Symptome durch Bewegung nicht verschlimmert werden.

Lebensmittel-Allergien

Anekdotische Hinweise deuten darauf hin, dass Nahrungsmittelallergien und -unverträglichkeiten eine Rolle bei der Verschlimmerung von CP/CPPS spielen könnten, vielleicht durch Mastzell-vermittelte Mechanismen. Insbesondere Patienten mit Glutenunverträglichkeit oder Zöliakie berichten über schwere Symptomschübe nach anhaltender Gluteneinnahme. Patienten können daher eine Ausschlussdiät zur Linderung der Symptome hilfreich finden, indem sie problematische Nahrungsmittel identifizieren. In diesem Bereich fehlen Studien.

Pharmakologische Behandlung

Es gibt eine umfangreiche Liste von Medikamenten, die zur Behandlung dieser Erkrankung eingesetzt werden.

Alphablocker (Tamsulosin, Alfuzosin) sind für viele Männer mit CPPS mäßig hilfreich; die Therapiedauer muss mindestens 3 Monate betragen.

Quercetin hat sich in einer randomisierten, plazebokontrollierten Studie bei chronischer Prostatitis mit 500 mg zweimal täglich über 4 Wochen als wirksam erwiesen. Nachfolgende Studien zeigten, dass Quercetin, ein Mastzellenhemmer, die Entzündung und den oxidativen Stress in der Prostata reduziert.

Pollen-Extrakt (Cernilton)] hat sich auch in randomisierten plazebokontrollierten Studien als wirksam erwiesen.

Häufig angewendete Therapien, die in klinischen Studien nicht richtig evaluiert wurden, sind diätetische Modifikation, Gabapentin und Amitriptylin. Therapien, die sich in randomisierten placebo-/schein-kontrollierten Studien als unwirksam erwiesen haben: Levaquin (Antibiotika), Alphablocker für 6 Wochen oder weniger, transurethrale Nadelablation der Prostata (TUNA).

Mindestens eine Studie deutet darauf hin, dass eine multimodale Therapie (die auf verschiedene Wege wie Entzündung und neuromuskuläre Dysfunktion gleichzeitig abzielt) langfristig besser ist als eine Monotherapie.

Prognose

In den letzten Jahren hat sich die Prognose für CP/CPPS mit dem Aufkommen der multimodalen Behandlung, Phytotherapie und Protokollen, die darauf abzielen, die pelvinen Nerven durch myofasziale Triggerpunktfreisetzung und Angstkontrolle zu beruhigen, stark verbessert.

Kategorie IV: Asymptomatische entzündliche Prostatitis

Anzeichen und Symptome

Diese Patienten haben keine Beschwerden über Schmerzen im Urogenitalbereich in der Anamnese, aber Leukozytose oder Bakterien wurden bei der Untersuchung anderer Erkrankungen festgestellt.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt durch Tests mit Sperma, EPS oder Urin, die eine Entzündung zeigen, ohne dass Symptome vorliegen.

Behandlung

Keine Behandlung erforderlich. Für Männer mit Unfruchtbarkeit und Prostataentzündung der Kategorie IV ist es gängige Praxis, eine Studie mit Antibiotika und/oder Entzündungshemmern durchzuführen, doch die Beweise für die Wirksamkeit sind schwach. Da Anzeichen einer asymptomatischen Prostataentzündung manchmal mit Prostatakrebs assoziiert sein können, kann dies durch Tests angegangen werden, die das Verhältnis von freiem zu Gesamt-PSA bewerten. Die Ergebnisse dieser Tests waren bei Prostatakrebs und Prostatitis der Kategorie IV in einer Studie signifikant unterschiedlich.

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